Pflegedokumentation – analog und digital

Funktionen der Pflegedokumentation

• Kommunikation und Kontinuität: Alle Beteiligten wissen, was geplant, getan und beobachtet wurde.
• Steuerung des Pflegeprozesses: Informationssammlung, Planung, Durchführung und Evaluation werden nachvollziehbar.
• Rechtliche Absicherung: Die Dokumentation ist Beweismittel. Die Behandlungsseite ist nach § 630f BGB zur Dokumentation verpflichtet; im Streitfall gilt eine nicht dokumentierte Maßnahme als nicht durchgeführt.
• Qualitätssicherung: Grundlage für Qualitätsprüfungen (z. B. Medizinischer Dienst) und interne Qualitätsentwicklung.
• Leistungsnachweis und Abrechnung: v. a. in der ambulanten Pflege; Grundlage für Personalbemessung.

Anforderungen

• zeitnah (unmittelbar nach der Maßnahme), vollständig, wahrheitsgemäß, sachlich und wertfrei (beobachten statt bewerten: „lehnt Frühstück ab, sagt: ‚Ich habe keinen Hunger‘“ statt „ist schwierig“)
• dokumentenecht: kein Bleistift, kein Tipp-Ex, nichts überkleben; Korrekturen so, dass das Ursprüngliche lesbar bleibt, mit Datum und Handzeichen
• eindeutig zuzuordnen: Datum, Uhrzeit, Handzeichen bzw. persönliche Anmeldung im System; Handzeichenliste
• nur allgemein verständliche bzw. festgelegte Abkürzungen
• Aufbewahrung in der Regel mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung

Seit der Entbürokratisierung in der Langzeitpflege wird mit dem Strukturmodell (SIS – Strukturierte Informationssammlung) gearbeitet: Routinemaßnahmen der Grundpflege werden nicht jedes Mal einzeln abgezeichnet, Abweichungen und Besonderheiten aber immer.

Elektronische Dokumentation

Vorteile

• gute Lesbarkeit, keine Übertragungsfehler, gleichzeitiger Zugriff mehrerer Berufsgruppen
• Erinnerungsfunktionen, Plausibilitätsprüfungen (z. B. Wechselwirkungen), Verknüpfung mit Vitaldaten und Labor
• Auswertungen für Qualitätsmanagement, weniger Doppeldokumentation, Zeitersparnis bei mobiler Erfassung am Bett

Nachteile/Risiken

• Abhängigkeit von Technik (Systemausfall → Notfallkonzept nötig), Kosten, Schulungsaufwand
• „Copy & Paste“-Gefahr, standardisierte Textbausteine statt individueller Beobachtung
• Datenschutzrisiken bei unsicheren Passwörtern, nicht gesperrten Bildschirmen, privaten Geräten
• Bildschirmzeit kann Zeit beim Patienten verdrängen

Datenschutz

Gesundheitsdaten gehören nach der DSGVO (Art. 9) zu den besonders geschützten Daten. Grundsätze: nur notwendige Daten erheben (Datenminimierung), Zugriff nur für Beteiligte (Rollen- und Rechtekonzept), eigene Zugangsdaten nie weitergeben, Bildschirm sperren, keine Patientendaten über private Messenger oder in sozialen Netzwerken, Wunddokumentationsfotos nur mit Einwilligung und auf dienstlichen Geräten.

Typische Prüfungsfallen

• Nachträgliche Einträge sind erlaubt, müssen aber als solche erkennbar sein (tatsächliches Datum und Uhrzeit des Eintrags).
• Wertende Begriffe („aggressiv“, „unkooperativ“) ohne Beschreibung des Verhaltens sind unprofessionell.