Schmerz verstehen und einschätzen

Was ist Schmerz?

Nach der Definition der IASP beschreibt Schmerz ein belastendes Erleben, das sowohl die Sinne als auch die Gefühle betrifft und mit einer echten oder möglichen Gewebeverletzung zusammenhängt – oder einem solchen Erleben gleicht. Schmerz ist immer subjektiv: Er ist das, was die betroffene Person als Schmerz beschreibt. Er hat körperliche, psychische, soziale und spirituelle Dimensionen – Cicely Saunders sprach von „Total Pain“.

Physiologie in vier Schritten

1. Transduktion: Freie Nervenendigungen (Nozizeptoren) werden durch mechanische, thermische oder chemische Reize erregt. Entzündungsmediatoren wie Prostaglandine, Bradykinin und Histamin sensibilisieren sie.
2. Transmission: Weiterleitung über schnelle, dünn myelinisierte A-Delta-Fasern (heller, gut lokalisierbarer „erster Schmerz“) und langsame, marklose C-Fasern (dumpfer, brennender „zweiter Schmerz“) ins Hinterhorn des Rückenmarks, von dort über die Vorderseitenstrangbahn zum Thalamus.
3. Wahrnehmung (Perzeption): In der Großhirnrinde wird der Schmerz lokalisiert und bewertet; das limbische System färbt ihn emotional.
4. Modulation: Absteigende Bahnen aus dem Hirnstamm hemmen die Weiterleitung, u. a. über körpereigene Opioide (Endorphine). Die Gate-Control-Theorie (Melzack und Wall) erklärt, warum Reiben, Wärme oder Ablenkung lindern können.

Schmerzarten

• Nozizeptiv somatisch: Haut, Muskeln, Knochen – gut lokalisierbar, stechend oder bohrend.
• Nozizeptiv viszeral: innere Organe – dumpf, krampfartig, schlecht lokalisierbar, oft mit Übelkeit; ausstrahlend in Headsche Zonen.
• Neuropathisch: Schädigung von Nerven – brennend, einschießend, elektrisierend, Kribbeln, Berührungsempfindlichkeit.
• Akut (Warnfunktion, klare Ursache) vs. chronisch (länger als 3–6 Monate oder über die erwartete Heilungszeit hinaus, verliert die Warnfunktion, eigenständiges Krankheitsbild). Schlecht behandelter Akutschmerz kann über ein „Schmerzgedächtnis“ chronifizieren.

Schmerzassessment

Die Selbsteinschätzung hat immer Vorrang. Erfasst werden Lokalisation, Intensität, Qualität, zeitlicher Verlauf, verstärkende und lindernde Faktoren, Auswirkungen auf Alltag, Schlaf und Stimmung.

• Erwachsene: Numerische Rating-Skala (NRS 0–10), Visuelle Analogskala (VAS), Verbale Rating-Skala (VRS: kein – leicht – mittel – stark – unerträglich).
• Kinder: 0–4 Jahre Fremdeinschätzung mit der KUSS (Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala nach Büttner: Weinen, Gesichtsausdruck, Rumpfhaltung, Beinhaltung, motorische Unruhe); ab etwa 4 Jahren Gesichterskala (Faces Pain Scale – Revised); ab etwa 8–10 Jahren meist NRS möglich. Eltern einbeziehen, kindgerechte Worte („Aua“) erfragen.
• Menschen mit Demenz oder ohne verbale Auskunft: Selbstauskunft versuchen (einfache Skalen), ergänzend Fremdeinschätzung, z. B. BESD (Atmung, negative Lautäußerung, Gesichtsausdruck, Körpersprache, Trost), BISAD oder PAINAD; Verhaltensänderungen wie Unruhe, Rückzug, Abwehr oder Nahrungsverweigerung können Schmerz bedeuten.

Typische Prüfungsfallen

• „Der Patient lacht doch, also hat er keine Schmerzen“ – falsch; Schmerzerleben ist subjektiv.
• A-Delta = schnell und hell; C-Faser = langsam und dumpf.
• Die KUSS ist eine Fremdeinschätzung für Säuglinge und Kleinkinder, nicht für Schulkinder.